Wniosek o udział w kursie kwalifikacyjnym kandydatów na egzaminatorów osób ubiegających się o uprawnienia do kierowania pojazdem

Zgłaszam chęć udziału w kursie kwalifikacyjnym dla egzaminatorów






Adres zamieszkania:




* W przypadku osoby nieposiadającej numeru PESEL podać rodzaj i numer innego dokumentu potwierdzającego tożsamość.

kurs podstawowy - B
Kurs rozszerzający**:
ACD
** Posiadam uprawnienia w zakresie kat. B od co najmniej 3 lat

Prosimy o wpisanie danych z prawa jazdy:

Posiadane kategorie /data uzyskania uprawnień/



Proszę o wystawienie faktury na:

Świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia wynikającej z art. 233 Ustawy z dn. 6 czerwca 1997r. Kodeksu Karnego, oświadczam, że zgodnie z art. 58 ust. 1 pkt 1-5, 8-9 Ustawy z dnia 5 stycznia 2011r. o kierujących pojazdami (tekst jednolity Dz. U. z 2016r., poz. 627 z późn. zm.)*
posiadam co najmniej wykształcenie średnie;
posiadam przez okres co najmniej 3 lat prawo jazdy kategorii B oraz przez okres co najmniej roku odpowiednio do zakresu przeprowadzonego egzaminu prawa jazdy właściwej kategorii;
ukończyłem/am 23 lata;
nie posiadam przeciwwskazań zdrowotnych do wykonywania czynności egzaminatora oraz przeciwwskazań psychologicznych do wykonywania czynności egzaminatora;

    nie byłem/am skazany/a prawomocnym wyrokiem sądu za:

  • przestępstwo przeciwko bezpieczeństwu w komunikacji,
  • przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowej lub osobistej,
  • przestępstwo przeciwko wiarygodności dokumentów,
  • prowadzenie pojazdu w stanie po użyciu alkoholu lub w stanie po użyciu innego podobnei działającego środka,
  • przestępstwo umyślne przeciwko życiu i zdrowiu lub
  • przestępstwo przeciwko wolności seksualnej i obyczjowości;

Daję rękojmię należytego wykonywania swoich obowiązków;
,

*Zaznaczyć właściwe