Wniosek o udział w kursie reedukacyjnym w zakresie problematyki przeciwalkoholowej i przeciwdziałania narkomanii

Zgłaszam chęć udziału w kursie reedukacyjnym w zakresie problematyki przeciwalkoholowej i przeciwdziałania narkomanii:

Prosimy o wpisanie danych z dowodu osobistego:





Miejsce zamieszkania:


Proszę o wystawienie rachunku na:

Oświadczam iż: