Nazwisko i imię (pole wymagane)

Miejsce zamieszkania:
Kod pocztowy i miejscowość (pole wymagane)


Ulica i nr (pole wymagane)

Telefon kontaktowy (pole wymagane)

Adres email (pole wymagane)

PESEL: (pole wymagane)

Zwracam się z prośbą o anulowanie terminu egzaminu:
teoretycznegopraktycznego kategorii AMA1A2ABB1B+EC1C1+ECC+ED1D1+EDD+ET

Wyznaczonego na dzień: (format daty: dd.mm.rrrr)

Prośbę swoją motywuję tym, iż²: (pole niewymagane, patrz uwagi)

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w niniejszym formularzu przez Wojewódzki Ośrodek Ruchu Drogowego w Białymstoku. Oświadczam, iż przyjmuje do wiadomości, że Administratorem moich danych osobowych jest Wojewódzki Ośrodek Ruchu Drogowego w Białymstoku, ul. Wiewiórcza 64, 15—532 Białystok, moje dane osobowe będę przetwarzane wyłącznie w celu anulowania terminu egzaminu, mam prawo wglądu do swoich danych osobowych oraz prawo ich poprawienia, zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2016r., poz. 922)

Uwagi:

1. Podanie można złożyć nie później niż 2 dni przed wyznaczonym terminem egzaminu. Przyjmowanie i rozpatrywanie podań odbywa się w godzinach pracy WORD w Białymstoku, przy czym w dniu poprzedzającym dzień wolny od pracy (rezygnacje składane za pośrednictwem e-mail, fax lub pocztą, na najbliższy dzień roboczy) do godziny 15:15.
2. Wypełnić w przypadku zdarzeń losowych, uniemożliwiających zachowanie 2 dniowego terminu, którym mowa w pkt 1). W takim przypadku do podania należy dołączyć dokument potwierdzający zaistnienie podanych w nim okoliczności.