Wniosek o udział w kursie kwalifikacyjnym kandydatów na egzaminatorów osób ubiegających się o uprawnienia do kierowania pojazdem

Zgłaszam chęć udziału w kursie kwalifikacyjnym dla egzaminatorów

Świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia wynikającej z art. 233 Ustawy z dn. 6 czerwca 1997r. Kodeksu Karnego, oświadczam, że zgodnie z art. 58 ust. 1 pkt 1-5, 8-9 Ustawy z dnia 5 stycznia 2011r. o kierujących pojazdami (tekst jednolity Dz. U. z 2016r., poz. 627 z późn. zm.)*
posiadam co najmniej wykształcenie średnie;
posiadam przez okres co najmniej 3 lat prawo jazdy kategorii B oraz przez okres co najmniej roku odpowiednio do zakresu przeprowadzonego egzaminu prawa jazdy właściwej kategorii;
ukończyłem/am 23 lata;
nie posiadam przeciwwskazań zdrowotnych do wykonywania czynności egzaminatora oraz przeciwwskazań psychologicznych do wykonywania czynności egzaminatora;

nie byłem/am skazany/a prawomocnym wyrokiem sądu za:

• przestępstwo przeciwko bezpieczeństwu w komunikacji,

• przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowej lub osobistej,

• przestępstwo przeciwko wiarygodności dokumentów,

• prowadzenie pojazdu w stanie po użyciu alkoholu lub w stanie po użyciu innego podobnie działającego środka,

• przestępstwo umyślne przeciwko życiu i zdrowiu lub

• przestępstwo przeciwko wolności seksualnej i obyczajowości;

Daję rękojmię należytego wykonywania swoich obowiązków;
Oświadczam, że otrzymałem/am Regulamin wewnętrzny kursu kwalifikacyjnego dla egzaminatora, zapoznałem/am się z jego treścią i zobowiązuję się do przestrzegania jego postanowień.,Świadomy odpowiedzialności karnej wynikającej art. 233 k.k. – oświadczam, że dane zawarte w niniejszym wniosku są zgodne z aktualnym stanem faktycznym.

*Zaznaczyć właściwe

Δ