Zgłaszam chęć udziału w kursie kwalifikacyjnym dla egzaminatorów






    Adres zamieszkania:




    * W przypadku osoby nieposiadającej numeru PESEL podać rodzaj i numer innego dokumentu potwierdzającego tożsamość.

    kurs podstawowy - B
    Kurs rozszerzający**:
    ACD
    ** Posiadam uprawnienia w zakresie kat. B od co najmniej 3 lat

    Prosimy o wpisanie danych z prawa jazdy:

    Posiadane kategorie /data uzyskania uprawnień/



    Proszę o wystawienie faktury na:

    Świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia wynikającej z art. 233 Ustawy z dn. 6 czerwca 1997r. Kodeksu Karnego, oświadczam, że zgodnie z art. 58 ust. 1 pkt 1-5, 8-9 Ustawy z dnia 5 stycznia 2011r. o kierujących pojazdami (tekst jednolity Dz. U. z 2016r., poz. 627 z późn. zm.)*
    posiadam co najmniej wykształcenie średnie;
    posiadam przez okres co najmniej 3 lat prawo jazdy kategorii B oraz przez okres co najmniej roku odpowiednio do zakresu przeprowadzonego egzaminu prawa jazdy właściwej kategorii;
    ukończyłem/am 23 lata;
    nie posiadam przeciwwskazań zdrowotnych do wykonywania czynności egzaminatora oraz przeciwwskazań psychologicznych do wykonywania czynności egzaminatora;

      nie byłem/am skazany/a prawomocnym wyrokiem sądu za:
    • przestępstwo przeciwko bezpieczeństwu w komunikacji,

    • przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowej lub osobistej,

    • przestępstwo przeciwko wiarygodności dokumentów,

    • prowadzenie pojazdu w stanie po użyciu alkoholu lub w stanie po użyciu innego podobnie działającego środka,

    • przestępstwo umyślne przeciwko życiu i zdrowiu lub

    • przestępstwo przeciwko wolności seksualnej i obyczajowości;

    Daję rękojmię należytego wykonywania swoich obowiązków;
    ,

    *Zaznaczyć właściwe