Wniosek o udział w kursie kwalifikacji wstępnej/uzupełniającej/kwalifikacji wstępnej przyspieszonej/szkoleniu okresowym

Prosimy o wpisanie danych z dowodu osobistego:
PESEL* (wymagane)

Seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość

Nazwa/rodzaj dokumentu potwierdzającego tożsamość

Nazwa państwa, które wydało dokument potwierdzający tożsamość

Nazwisko

Imiona

Miejsce urodzenia

Data urodzenia

Adres zamieszkania:
Kod pocztowy i miejscowość


Ulica i nr

Adres email

Telefon kontaktowy

* W przypadku osoby nieposiadającej numeru PESEL wpisać serię, numer i nazwę/rodzaj dokumentu potwierdzającego tożsamość oraz nazwę państwa, które wydało ten dokument.

Zwracam się z uprzejmą prośbą o wpisanie na listę uczestników kursu:
Kwalifikacji wstępnej
C (ukończone 18 lat)D (ukończone 21 lat)
Kwalifikacji wstępnej uzupełniającej
CD
Kwalifikacji wstępnej przyspieszonej
C (ukończone 21 lat)D (ukończone 23 lata)
Kwalifikacji wstępnej uzupełniającej przyspieszonej
CD
Szkolenia okresowego
CD
Prosimy o wpisanie danych z prawa jazdy:
Nr prawa jazdy /z pozycji nr 5/

Posiadane kategorie /data uzyskania uprawnień/
A
B
C
CE
D
DE
BE
T

Czy wolałby Pan uczestniczyć w szkoleniu prowadzonym metodą "e-learningu" tj. przy użyciu komputera?
TAKNIE