Wniosek o udział w szkoleniu kierowców naruszających przepisy ruchu drogowego

Proszę o wpisanie danych z dowodu osobistego:
DANE OSOBOWE:
PESEL (wymagane)
Nazwisko (wymagane)
Imiona (wymagane)
Miejsce urodzenia (pole wymagane)
Data urodzenia [dd.mm.rrrr] (pole wymagane)
MIEJSCE ZAMIESZKANIA:
Kod pocztowy i miejscowość (pole wymagane)
Ulica i nr (pole wymagane)
Telefon kontaktowy (wymagane)
Adres email (wymagane)
Proszę o wpisanie danych z prawa jazdy:
Posiadane kategorie prawa jazdy (wymagane)
Data uzyskania uprawnień (wymagane)
Komenda Wojewódzka Policji właściwa miejscu zamieszkania do wysłania zaświadczenia o ukończeniu szkolenia. (w przypadku braku miejsca zamieszkania wpisać Komendę Główną Policji) (wymagane)
Wydane zaświadczenie odbiorę osobiścieproszę wysłać pocztą tradycyjnąproszę wysłać skan pocztą elektroniczną

Świadomy odpowiedzialności karnej wynikający z art. 233 Ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks Karny, oświadczam, iż:
Powyższe dane są zgodne ze stanem faktycznym.
Posiadam prawo jazdy dłużej niż 1 rok, licząc od dnia wydania po raz pierwszy prawa jazdy.
Oświadczam, iż jestem wpisany do ewidencji kierowców naruszających przepisy ruchu drogowego.
Nie uczestniczyłem/am w szkoleniu kierowców naruszających przepisy ruchu drogowego w ciągu ostatnich 6 miesięcy.
Zapoznałem/am się z Regulaminem szkolenia kierowców naruszających przepisy ruchu drogowego i zobowiązuję się do przestrzegania jego postanowień.
Zostałem/am poinformowany/a, iż odbycie szkolenia nie powoduje zmniejszenia liczby punktów otrzymanych za naruszenie przepisów ruchu drogowego wobec osoby, która przed jego rozpoczęciem dopuściła się naruszeń, za które suma punktów ostatecznych i podlegających wpisowi tymczasowemu przekroczyła lub przekroczyłaby 24 (Postawa prawna; Ustawa z dnia 2 grudnia 2021r. o zmianie ustawy – Prawo o ruchu drogowym oraz niektórych innych ustaw . (Dz.U. 2328 z późń. zm.)
Zostałem/am poinformowany/a, iż Komendant Wojewódzki Policji, właściwy dla miejsca zamieszkania kierowcy wpisanego do ewidencji, po otrzymaniu zaświadczenia o ukończeniu szkolenia kierowców naruszających przepisy ruchu drogowego zmniejsza o 6 liczbę posiadanych punktów, odejmując je według kolejności wpisów, począwszy od wpisu odpowiadającemu naruszenia popełnionemu z datą najwcześniejszą. Liczba punktów odjętych z tytułu odbytego szkolenia nie może być większa od liczby punków otrzymanych za naruszenie przepisów ruchu drogowego przed jego odbyciem.
Zostałem/am poinformowany/a, że Liczba punktów odjętych z tytułu odbytego szkolenia nie może być większa od liczby punktów otrzymanych za naruszenie przepisów ruchu drogowego przed jego odbyciem.
Nie odejmuje się punktów przypisanych naruszeniu, za które nałożono w drodze mandatu karnego grzywnę, jeżeli do dnia przedstawienia zaświadczenia o ukończeniu szkolenia grzywna nie została uiszczona.