Wniosek o udział w szkoleniu kierowców naruszających przepisy ruchu drogowego

Proszę o wpisanie mnie na listę uczestników szkolenia dla kierowców naruszających przepisy ruchu drogowego, upoważniającego do zmniejszenia liczby punktów karnych, o których mowa w art. 130, ust. 3 ustawy z dnia 20 czerwca 1997 Prawo o ruchu drogowym (Dz. U. z 2005r. Nr 908 z późn. zm.) w dniu o godzinie .

Proszę o wpisanie danych z dowodu osobistego:
DANE OSOBOWE:





MIEJSCE ZAMIESZKANIA:




Proszę o wpisanie danych z prawa jazdy:



Wydane zaświadczenie

Świadomy odpowiedzialności karnej wynikający z art. 233 Ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks Karny, oświadczam, iż: