Wniosek o udział w kursie dla kandydatów na instruktorów nauki jazdy

Zgłaszam chęć udziału w kursie dla kandydatów na instruktorów nauki jazdy

Świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia wynikającej z art. 233 Ustawy z dn. 6 czerwca 1997r. Kodeksu Karnego, oświadczam, że zgodnie z art. 33 ust. 1 pkt 2 lit. a, pkt 4-5, pkt 8 Ustawy z dnia 5 stycznia 2011r. o kierujących pojazdami (tekst jednolity Dz. U. z 2020r., poz. 1268 z późn. zm.)*
posiadam przez okres co najmniej 2 lat prawo jazdy kategorii B;
posiadam ważne orzeczenie lekarskie i psychologiczne o braku przeciwskazań zdrowotnych i psychologicznych do wykonywania czynności instruktora;

nie byłem/am skazany/a prawomocnym wyrokiem sądu za:

• przestępstwo przeciwko bezpieczeństwu w komunikacji,

• przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowej lub osobistej,

• przestępstwo przeciwko wiarygodności dokumentów,

• prowadzenie pojazdu w stanie po użyciu alkoholu lub w stanie po użyciu innego podobnie działającego środka,

• przestępstwo umyślne przeciwko życiu i zdrowiu lub

• przestępstwo przeciwko wolności seksualnej i obyczajowości;

Oświadczam, że zapoznałem/am się z Regulaminem kursu kwalifikacyjnego dla instruktorów nauki jazdy i zobowiązuję się do przestrzegania jego postanowień.,Oświadczam, że powyższe dane zawarte w niniejszym wniosku są zgodne z aktualnym stanem faktycznym.

*Zaznaczyć właściwe

Δ