Wniosek o udział w kursie dla kandydatów na instruktorów nauki jazdy

Zgłaszam chęć udziału w kursie dla kandydatów na instruktorów nauki jazdy





Adres zamieszkania:




* Osobom, które nie posiadają nadanego numeru PESEL wpisuje się serię, numer i nazwę dokumentu potwierdzającego tożsamość oraz nazwę państwa, które wydało ten dokument.

kurs podstawowy - B

Prosimy o wpisanie danych z prawa jazdy:

Posiadane kategorie /data uzyskania uprawnień/



Proszę o wystawienie faktury na:

Świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia wynikającej z art. 233 Ustawy z dn. 6 czerwca 1997r. Kodeksu Karnego, oświadczam, że zgodnie z art. 33 ust. 1 pkt 2 lit. a, pkt 4-5, pkt 8 Ustawy z dnia 5 stycznia 2011r. o kierujących pojazdami (tekst jednolity Dz. U. z 2020r., poz. 1268 z późn. zm.)*
posiadam przez okres co najmniej 2 lat prawo jazdy kategorii B;
posiadam ważne orzeczenie lekarskie i psychologiczne o braku przeciwskazań zdrowotnych i psychologicznych do wykonywania czynności instruktora;

    nie byłem/am skazany/a prawomocnym wyrokiem sądu za:

  • przestępstwo przeciwko bezpieczeństwu w komunikacji,
  • przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowej lub osobistej,
  • przestępstwo przeciwko wiarygodności dokumentów,
  • prowadzenie pojazdu w stanie po użyciu alkoholu lub w stanie po użyciu innego podobnie działającego środka,
  • przestępstwo umyślne przeciwko życiu i zdrowiu lub
  • przestępstwo przeciwko wolności seksualnej i obyczajowości;

,

*Zaznaczyć właściwe