Zgłaszam chęć udziału w kursie reedukacyjnym w zakresie problematyki przeciwalkoholowej i przeciwdziałania narkomanii w trybie
    w dniu

    Prosimy o wpisanie danych z dowodu osobistego:





    MIEJSCE ZAMIESZKANIA:




    Proszę o wystawienie rachunku na:

    Oświadczam iż: