Wniosek o udział w kursie reedukacyjnym w zakresie problematyki przeciwalkoholowej i przeciwdziałania narkomanii

Zgłaszam chęć udziału w kursie reedukacyjnym w zakresie problematyki przeciwalkoholowej i przeciwdziałania narkomanii w trybie
w dniu

Prosimy o wpisanie danych z dowodu osobistego:
PESEL (pole wymagane)

Nazwisko (pole wymagane)

Imiona (pole wymagane)

Data urodzenia [dd.mm.rrrr] (pole wymagane)

Miejsce urodzenia (pole wymagane)

MIEJSCE ZAMIESZKANIA:
Kod pocztowy i miejscowość (pole wymagane)

Ulica i nr (pole wymagane)

Telefon kontaktowy (pole wymagane)

Adres email (pole wymagane)

Nr decyzji administracyjnej wydanej przez Starostę o skierowaniu na kurs reedukacyjny w zakresie problematyki przeciwalkoholowej i przeciwdziałania narkomanii (pole wymagane)

Proszę o wystawienie rachunku na:
Pełna nazwa/adres (pole nieobowiązkowe)

NIP (pole nieobowiązkowe)

Oświadczam iż:
Otrzymałem/am Regulamin kursu reedukacyjnego w zakresie problematyki przeciwalkoholowej i przeciwdziałania narkomanii, zapoznałem/am się z jego treścią i zobowiązuję się do przestrzegania jego postanowień.
Powyższe dane są zgodne ze stanem faktycznym.
Otrzymałem/am rozkład zajęć na kursie reedukacyjnym w zakresie problematyki przeciwalkoholowej i przeciwdziałania narkomanii.

Wojewódzki Ośrodek Ruchu Drogowego w Białymstoku

Egzamin:

Szkolenie

Kurs

Inne

STREFA EGZAMINATORA

Wojewódzki Ośrodek Ruchu Drogowego w Białymstoku

Twoja wiadomość została poprawnie przesłana do Wojewódzkiego Ośrodka Ruchu Drogowego w Białymstoku.
Pracownik Biura Obsługi Klienta skontaktuje się z Tobą na podany nr telefonu w celu ustalenia terminu egzaminu.

Formularz wysłany poprawnie.